凯里：医保智能监管全覆盖 基金安全守护无盲区

  近期，凯里市医保局启动全域定点医疗机构常态化调研督导工作，累计走访各级定点医疗机构20余家，全面覆盖市域二级公立医疗机构、民营定点医院、各镇街、村基层医疗机构，实现辖区定点医保机构走访全覆盖、监管无盲区、排查无死角。

  本次常态化调研督导采取实地核验系统、现场实操抽查、座谈答疑解惑、诉求收集汇总四维工作模式，重点核查医保智能风控系统事前预警、事中审核、事后追溯等核心模块落地应用成效。

  目前，全市定点医疗机构智能监管系统核心功能上线激活率100%，7月以来平台累计智能审核医保结算单据246条，自动抓取、预警各类疑似违规风险线索4722条。调研组聚焦系统运行适配、医保政策落地、日常内控管理等重点领域，全面排查梳理各类短板和苗头性风险问题，共排查梳理系统操作不规范、政策执行有偏差、结算流程不细致等各类问题14项，其中现场指导立行立改11项，所有问题全部建立台账，明确分级反馈、限时整改、回头复核的闭环处置机制。同步收集基层医疗机构经办堵点、政策疑问、服务诉求，逐条答疑释惑、逐项对接落实，现阶段问题整改闭环率、诉求回应办结率均达100%。

  督导中，要求全市各级定点医疗机构必须坚决扛起医保基金使用主体责任，严格对标《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》及最新医保监管标准，严守基金安全红线、合规执业底线。坚持合规经营为首要、民生保障为根本，精准吃透、用活用好医保各项扶持政策，规范诊疗服务与收费行为，持续优化医疗服务供给，统筹兼顾医疗机构良性有序运营与参保群众就医权益保障，双向提升医保监管质效与民生服务温度。

  下一步，凯里市医保局将持续深化全域常态化调研督导机制，持续压紧压实两定机构主体责任，依托医保大数据、智能风控数字化手段，不断健全事前预警、事中拦截、事后核查立体化、全链条基金监管体系，织密织牢医保基金风险防控网络。从严规范医保基金使用全流程管理，常态化整治各类基金使用不规范问题，精准防范欺诈骗保风险，以数字化赋能医保精细化治理，用心用情管好、守护好全市参保群众的“救命钱”“保命钱”。